正确答案:

吸氧 溶栓治疗 扩容 升血压 降低肺动脉压

ABCDE

题目：患者女性，74岁。8年前发现血压高，最高血压为174/110mmHg，平时未规律服药，血压一般在140～150/90～100mmHg，无中风、偏瘫，无活动后气促、乏力，无夜间不能平卧等情况。7天前于下楼时出现胸前区疼痛，休息后仍持续，约20分钟后稍有缓解，无恶心、呕吐、晕厥等症状。2天前患者于大便后再发胸痛，伴呼吸困难、心悸，于当地医院就诊时血压未测出，考虑为“急性右室心肌梗死”，给予升血压治疗（具体治疗不详），效果不佳，仍有呼吸困难、心悸，并出现腹胀、食欲缺乏、脚踝水肿等不适，为求进一步诊断，特来我院就诊，急诊科以“急性心肌梗死，右心衰竭？”收治入院。起病来，患者精神、食欲差，体力下降。患者既往无糖尿病史及高脂血症，否认吸烟史、药物过敏史及类似疾病家族史。

解析：4.根据前述分析对于该患者进一步的处理应该包括：①行针对急性肺栓塞的治疗，患者为大面积肺栓塞合并血流动力学异常，应首选溶栓治疗；②抗心衰治疗：包括扩容、升压等；③护肝等支持对症治疗。理由：本例患者是急性肺栓塞引起的右心衰竭，存在典型右心衰竭症状和体征，同时存在明显的低血压等血流动力学异常，且存在心肌损伤，Tnl升高，提示为急性肺栓塞高危患者，治疗上首先应该纠正病因，推荐溶栓治疗。溶栓治疗前首先应了解有无溶栓禁忌证，如既往任何时间脑出血、颅内恶性肿瘤、可疑主动脉夹层、活动性出血、高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）等。该患者无溶栓禁忌证，故应选择溶栓治疗。急性肺栓塞溶栓的最佳时间窗为起病48h内，但对于那些有症状的急性肺栓塞患者在6～14d内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓治疗后应继续抗凝治疗，低分子肝素应与华法林重叠使用3～5天，至INR在2.0～3.0时可停用低分子肝素，继续口服华法林治疗。针对急性右心衰的对症支持治疗，给予吸氧、扩容及升血压，维持患者生命体征稳定。口服贝前列腺素钠可降低肺动脉高压，减少右心负荷。右心衰竭症状控制后，给予抗动脉粥样硬化治疗。

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