正确答案:

蛛网膜下腔出血

题目：患者女，67岁。因“突发头痛4h”就诊。患者4h前上厕所蹲起后突发全头部持续爆炸样剧烈疼痛，疼痛持续存在无缓解，伴有恶心，非喷射性呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质。无意识障碍、肢体抽搐、大小便障碍，无肢体麻木无力、言语障碍，无头晕、视物成双、饮水呛咳、吞咽困难等。急送入医院救治。患者自发病以来，精神差，睡眠、饮食不佳，体力下降，体重无明显变化，大小便无异常。18年前体检发现左侧大脑中动脉动脉瘤，行“左侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术”；术后患者生活完全自理，正常工作，未遗留明显后遗症。高血压病史8年，最高160／100mmHg，口服吲达帕胺片，血压控制可。脂代谢紊乱5年，未服药。糖尿病2年，间断服药，未监测血糖。否认吸烟、饮酒史。否认外伤史，否认药物过敏史。查体：BP 170/86mmHg（双侧）；心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，高级皮质功能检查正常；双眼视力、视野未见明显异常，双眼各方向运动自如充分，双瞳孔等大正圆，直径2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，其余脑神经检查未见异常；四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常，双侧巴宾斯基征（-）；双侧深浅感觉及共济运动检查正常；颈强直，颏胸距4横指，布鲁津斯基征(+)，克尼格征(+)。

解析：1.该患者老年女性，急性起病，主要表现为突发全头部持续爆炸样剧烈疼痛，疼痛持续存在无缓解，伴有恶心呕吐症状，查体颈强直、脑膜刺激征，而无其他神经系统症状体征，且患者既往有蛛网膜下腔出血病史，故考虑蛛网膜下腔出血可能性大。 2.对于蛛网膜下腔出血患者，最新指南推荐早期诊断应行颅脑CT，若结果阴性，建议行腰椎穿刺。CTA可考虑用于aSAH的辅助诊断，如CTA检测到动脉瘤，则有助于指导动脉瘤修补方式的选择，如结果不明确，建议行DSA检查。对于CT阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如果MRI阴性，仍须进行脑脊液分析。

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