正确答案:

全身化疗，采用紫杉醇、氟尿嘧啶及铂类药物三联方案 全身化疗，待HER2检测结果报告后，如阳性可联合赫赛汀

DE

题目：患者男，23岁，学生。主因"腹胀2个月"就诊。伴有食欲下降，未诉腹痛及恶心呕吐，入院后胃镜检查发现胃体小弯溃疡浸润型肿物，累及胃底及胃角，活检病理示"低分化腺癌"，当地医院腹部B超见大量腹水，1周前于当地医院引流5000ml淡黄色微浑浊腹水，腹水中未找见恶性细胞，但腹水检查呈渗出性，CA199 5123IU/L，引流后腹胀消失，腹部增强CT示胃体胃壁增厚，网膜增厚呈饼状，肠腔内可见积气，但未见明显肠梗阻征象，肝周见少量积液，胸片等检查未发现其他远处转移。患者自发病来，精神可，食欲下降，但进食量未有减少，睡眠可，否认黑便，排便排气基本正常，体重未下降。 既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病、肝炎及其他传染病史。 体格检查：体温36.4℃，脉搏80次／分，血压125/65mmHg，KPS评分90分，体重87kg，身高169cm。患者精神正常，轻度贫血貌，巩膜无黄染。未及浅表淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心率70次／分，未及瓣膜杂音。腹部平坦，无移动性浊音，无压痛及反跳痛。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。 辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化未示异常；乙肝五项：均阴性。CA199 257IU/L，CEA及CA125等其他肿瘤标记物均正常，未检测HER2。

解析：1.确诊癌性腹水时，局部腹腔化疗应与全身化疗系统安排。原则上，腹水导致腹胀等症状时，宜先引流腹水进行局部化疗，否则可先安排全身化疗。该患者癌性腹水诊断明确，腹膜增厚明显，虽无明显肠梗阻，但肠内积气明显，存在腹腔化疗导致肠梗阻的风险，且腹水引流后未经特殊处理，保持1周未增加，综合以上考虑，可以先行全身化疗。晚期胃癌患者可选择三药或两药联合方案，一般在体力状况较好、肿瘤负荷较大或争取进行新辅助化疗时可考虑三药方案。

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