正确答案:

心电图 血常规 凝血四项 急诊电子胃镜 腹部CT检查

ABCEI

题目：患者男，50岁，5年前出现上腹痛，餐后可加重，反复发作。6天前出现呕鲜红色血液约600ml，伴黑便、头晕、乏力，经静脉用PPI等内科治疗后出血停止，之后胃镜检查提示胃角可见一直径约0.4cm的浅溃疡，覆薄苔，胃镜诊断为“胃角溃疡(Hl)”，今日患者再次突发呕吐鲜红血液约650ml，伴出冷汗、心慌。既往无肝炎病史，体格检查：T36.9℃，P110次／分，R21次／分，BP85/50mmHg，神志清楚，脸色苍白，皮肤黏膜无黄染及出血点，双肺未闻及干湿性啰音，心脏听诊无杂音。腹软，无明显压痛，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。

解析：1.患者主要表现为呕血，虽然前次胃镜检查提示胃角溃疡，但溃疡处于愈合期，无近期出血高危因素，不好以胃角溃疡解释两次大出血。因此应紧急行胃镜检查明确诊断和必要时进行治疗，故为关键选项。有时小肠病变也可表现为呕血，但小肠镜检查较复杂，且费用高，应在胃镜等检查明确不了诊断之后进行。B超、腹部CT检查对出血病因的诊断有一定的帮助，但在大出血病情危重期，患者不宜多搬动，应在胃镜检查之后考虑。急性消化道出血期，X线钡剂造影易诱发出血加重，故为后果严重错误选项。 4.多数Dieulafoy溃疡可在内镜下治疗获得成功，失败者可行手术治疗。单纯药物保守治疗易发生致命的大出血。本例患者目前虽然出血停止，但短时期内发生两次大出血，因此应积极行内镜干预，改善患者预后，故内镜治疗为关键选项。 6.Dieulafoy溃疡是局限于黏膜肌层的浅小溃疡，但黏膜下有易破裂出血的管径较粗的小动脉，是引起上消化道大出血的原因之一。在大出血时，由于患者血压降低等原因，出血可暂时停止，此时胃镜检查也很难发现出血病灶，但经治疗后血压上升，或出血处受到刺激可再次发生大出血，病情凶险。本例患者合并有胃溃疡，但在用胃溃疡不能解释的反复大量上消化道出血时，要想到Dieulafoy溃疡出血的可能，内镜检查时应重点在贲门、胃底和高位胃体寻找病灶。本病单纯药物治疗易发生再次出血，需要内镜干预，如内镜治疗失败可行手术治疗，不能耐受手术者可行选择性血管造影栓塞治疗。

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