正确答案:

黏液表皮样癌 腺样囊性癌

BC

题目：患者男，46岁，5年余前无意间扪及右侧腮腺肿物，直径约1.0cm，质硬，活动度可，无压痛，无张口受限，无颜面麻木，无皮温升高，未予特殊处理。后肿物呈缓慢进行性增大，3个月前自觉肿物轻度触痛，直径约2.5cm。2012年3月28日在当地医院行腮腺肿物局部切除术，术后病理示：腮腺腺样囊性癌，肿瘤1.8cm×2.5cm，其他病理特征不详。

解析：1.黏液表皮样癌是最常见的涎腺恶性肿瘤(35%)，腺样囊性癌紧随其后(20%)，其他少见的有腺泡细胞癌、腺癌、鳞癌等。 2.涎腺肿瘤科发生于任何年龄，儿童涎腺肿瘤以恶性居多，而成年和老年人以良性居多。大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺）肿瘤中以腮腺肿瘤发病率最高，但良性肿瘤占多数，腮腺肿瘤中恶性约占20%。涎腺肿瘤初期多表现为缓慢生长的无痛性肿块，质地韧或硬，边界欠清，部分有囊性感。超声检查可依据声相和血运特点判断囊性、实性以及推断良恶性。涎腺肿瘤一般以手术治疗为主，术前禁忌活检，一般术中冰冻切片检查明确肿瘤的性质和边界等，对于无手术指征者，可细针穿刺细胞学检查。 3.腮腺肿瘤的手术方式有多种，要根据肿瘤的病理类型、解剖位置等来选择，术中快速病理对于决定手术方式有重要意义。腮腺恶性肿瘤，一般需行全腮腺切除术，而且还要根据其恶性程度和病理类型决定是否需要扩大切除范围。对于腮腺腺样囊性癌，有沿神经侵袭的特性，一般应全腮腺切除联合面神经解剖术。本例进一步手术，术中未发现面神经受累，行全腮腺切除+面神经解剖术，术后病理未见肿瘤残留。 4.腮腺腺样囊性癌临床表现为缓慢生长的肿块，沿神经周围侵袭，但较少神经内侵犯，局部广泛切除是主要的治疗手段，但是术后常见复发，约50%在术后2年内局部复发，所以术后一般推荐放射治疗。淋巴结转移不常见，远期常会转移到肺和骨等远处器官，该疾病5年生存率很高，但是10年以上的生存率较低。 6.对于大涎腺肿瘤的治疗原则是外科治疗为主，一般不做术前放疗或单纯放疗，但是术后放射治疗对于减少复发有益。新诊断的T1-2首选根治性手术，术后病理低分级者可观察随访，但是对于腺样囊性癌或高分级者等危险因素推荐术后放疗。原发灶切缘阳性、周围神经受侵，脉管瘤栓、病理3-4级，淋巴结受累、淋巴结包膜外侵等推荐术后放疗。 7.对于低度恶性的涎腺肿瘤局部病变，淋巴结转移率较低，术后放射治疗一般不包括颈部淋巴结区，仅给予肿瘤瘤床腮腺区照射。对于其他有高危因素的病变，照射范围包括全腮腺区以及至少同侧的上颈部淋巴结引流区。淋巴结阴性，只做同侧上半颈淋巴结预防照射，多个淋巴结阳性，应包括同侧上下颈部淋巴结甚至锁骨上区预防照射。对于腺样囊性癌，局部广泛切除是主要的治疗手段，但是术后常见复发，约50%在术后2年内局部复发，所以术后一般推荐放射治疗，靶区为腮腺区，若病变累及面神经，照射范围应包括部分颅底、特别是面神经出颅处的茎乳孔，术后的无残留的放疗剂量一般在60～66Gy，而有残留者一般在70Gy左右。

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