正确答案:

原发性恶性骨肿瘤

D

题目：患者，女，20岁，3月前出现右膝上疼痛，为间歇性隐痛，2周来疼痛加剧，为持续性剧痛，尤以夜间为甚，伴有右膝上肿大。口服普通镇痛药效果不佳，疼痛发展的总趋势是逐渐增强，邻近关节功能正常，可自己行走。无发热，无外伤，无其他骨病、骨肿瘤病史和家族史，近期未予特殊检查。右膝上局部皮肤无色素沉着和表浅静脉曲张，皮温较健侧增高。右膝内上干骺端扪及一2cm×3cm×4cm肿块，边界不清，明显压痛。右足背和胫后动脉搏动良好，右下肢浅感觉和肌力无明显减退。患肢近端未及浅表淋巴结肿大。

解析：1.根据"右膝内上干骺端扪及一2cm×3cm×4cm肿块"可首先考虑的骨肿瘤的可能。良性骨骨肿瘤患者以往常有类似临床症状出现，经保守治疗后多数症状消失，几年内可反复出现；恶性骨肿瘤（如骨肉瘤）以往常无类似临床症状出现。良性骨肿瘤除非发生病理性骨折常常无疼痛，即使出现骨痛也不剧烈，多为活动后疼痛，经2～3周后可自行缓解，可反复发作，但总趋势是逐渐减弱的，邻近关节功能正常。恶性骨肿瘤（如骨肉瘤）开始时常常为间歇性和不规则性隐胀痛，然后转为持续性剧痛，为局部钻骨样疼痛，往往不能忍受，尤以夜间为甚，口服镇痛药效果不佳，经2～3周治疗后疼痛不能缓解，疼痛发展的总趋势是逐渐增强的，邻近关节功能正常。骨关节感染性疼痛多为持续性胀痛，活动后加重，常影响邻近关节功能，抗生素治疗有效。良性骨肿瘤可以发生在任何骨和骨的任何部位，但以长骨两端多见，全身各骨中以膝关节最常见。原发性恶性骨肿瘤（如骨肉瘤）好发于长管状骨干骺端，以股骨下干骺端最多见。继发性恶性骨肿瘤（如骨转移癌）好发于轴心骨（脊柱和骨盆）和四肢近段长管状骨（股骨和肱骨）近端，常为多发性病灶。急性血源性骨髓炎或急性化脓性骨关节炎发病部位多见于长骨干骺端或关节，往往伴有高热和中毒症状。根据以上分析，该患者最可能的诊断是原发性恶性骨肿瘤。

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