正确答案:

无黄疸，无明显腹水的病人发生大出血，应争取及时手术 要控制曲张静脉破裂大出血、保持肝脏血液供应，采用贲门周围血管离断术为宜 晚期血吸虫病伴有食管静脉曲张破裂大出血，采用脾切除加断流术为宜

BGH

题目：患者男性，44岁。呕血三日，急诊入院。病人半年来经常腹胀，食欲不振，厌油、恶心、反酸，日渐消瘦。三天前，因饮酒较多、吃冷硬食物后，出现呕血，共3次，前两次较新鲜，量约400ml，后一次为咖啡样，量约150ml。体检：血压14/12kPa。消瘦，贫血貌，面颊及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺无异常，肝不大，脾可触及，边缘较韧。

解析：按照Child肝功能分级标准可分为A、B、C三级和中华医学会制订的门静脉高压症肝功能分级标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三级。血清胆红素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原时间、腹水及神经系统症状等均是判断肝功能标准的重要指标。凡A、B级或Ⅰ、Ⅱ级病人一般可安全地通过手术，而C级或Ⅲ级者手术危险性较大，不宜手术。对于无黄疽、无明显腹水的病人属肝功能代偿期，肝功能分级属A级或Ⅰ级，发生大出血，应及时手术治疗。而无论黄疽、腹水存在与否，只要发生大出血，便应采用手术止血显然是错误的。食管、胃底静脉曲张破裂大出血术式的选择，一是要了解肝功能能耐受哪种术式。一般说A级或I级才有分流条件，而B级或Ⅱ级只具备断流条件。二是要考虑是窦前梗阻还是窦后梗阻。窦前梗阻由于基本上不存在肝动脉血经动脉交通支向门静脉逆流，肝脏仍能保持较高的血流量，分流后对肝血流的影响亦较小。故窦前梗阻应选用分流术。窦后梗阻的肝血流出道已经受阻，不同程度的肝动脉向门静脉的逆流已经存在，肝血流量已经降低，分流术后将使肝血流量进一步降低，很易发生肝性脑病及肝衰。所以窦后梗阻不宜采用分流术，应以断流术为主。其出血量大小与门静脉压高低及破裂程度有关，但大出血时门静脉压可暂时降低，所以按出血量大小和门静脉压高低去决定分流或断流术是不太科学的。对于B级病人，采用贲门周围血管离断术，既能控制曲张静脉大出血，又能保持肝脏血供，且手术创伤较小，恢复较易。晚期血吸虫病人，脾脏多极度肿大，脾切除降低门静脉压效果明显，故行脾切除加断流术止血效果好，一般不需行分流术。备选答案中第2、7、8项是正确的，而第1、3、4、5、6项是错误的。

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